原创崔医声医声相伴崔松说
贾（蒋）医生小课堂
植入性心电监测/
晕厥在临床上是十分常见的问题，然而其病因诊断却通常难以借助常规检查手段来明确。许多不明原因晕厥的患者花费了大量时间精力，希望可以得到一个明确的诊断、接受一系列准确的治疗，往往最后变成竹篮打水一场空。
常规评估方法的局限性及不明原因晕厥病因诊断的重要性，引发了技术革新——植入性心电监测（以下统一缩写为ICM）。
问
晕厥的确诊非常困难，那造成晕厥的原因有哪些呢？
晕厥是指短暂的弥漫性大脑低灌注导致的一过性意识丧失，具有突发性、不可预测性，涉及病因复杂性等特点。
而根据发病的病理生理特征，可将晕厥分为三类：
1、心源性晕厥（因心输出量减少导致急性脑缺血而导致的晕厥）；
2、直立性低血压性晕厥（直立时因血压过度下降而造成的晕厥）；
3、反射性晕厥（由于各种刺激导致迷走神经反射而导致的晕厥）；
其中心源性晕厥是晕厥中的高危类型，其死亡风险较非心原性晕厥者高出1倍，因此对于心源性晕厥需要进行重点排查。
答
问
那植入性心电监测相较于其他手段有哪些优势呢？
常规的晕厥评估手段包括：病史采集、体格检查、心肌酶、卧立位血压、12导联心电图、动态心电图、颈动脉窦按摩、超声心动图、倾斜试验，必要时使用体外循环记录仪、电生理检查、脑电图等。“兵器”虽多，却没有一件是称手的，晕厥的诊断率依旧不尽如人意，仍有超过1/3的患者因无法获得明确诊断，而被归为不明原因晕厥。
而植入性心电监测基于晕厥发作间期长且难以预测的特点，尝试使用长时间的心电监测，及时发现晕厥前兆，以获得晕厥发作时刻下的心电信息，进而能够明确诊断并重点排查是否为心源性晕厥。
ICM的植入过程简单安全，辅助诊断有效率高。在不明原因晕厥领域，ICM在诊断、指导治疗降低晕厥复发率、减少医疗花费等方面的价值已获得肯定。
此外，虽然ICM最初是为评估不明原因晕厥而设计，但是近年来，随着ICM的设计和计算法不断改进，其在心房颤动、隐源性卒中、心原性猝死等疾病管理或风险评估的应用价值也日益彰显。
答
问
哪些人需要植入性心电监测呢？
《年欧洲心脏病学会（ESC）晕厥患者评估和管理指南》肯定了ICM在晕厥诊疗中的价值，建议在下列患者中可植入心电监测:
1、非猝死高危患者反复发作不明原因晕厥的早期评估，并且在电池寿命内很可能复发者应使用ICM；
2、综合评估无法发现晕厥原因或无法指导治疗的高危患者；
3、当反射性晕厥患者出现反复晕厥或因晕厥致伤时可在植入起搏器之前考虑植入ICM以评估心动过缓。
答
问
植入性心电监测是通过怎样的手段确诊不明原因眩晕的呢？
最新一代的ICM体积进一步缩小，重量仅2.5g，显著减小的尺寸方便在局麻下采用注射式植入，无需开刀，并且不需要用缝线在体内固定器械。随着设计和技术的改进，ICM更新换代，增加了自动检测、兼容核磁、远程监测等功能，设备寿命延长至3年。
目前完整的ICM系统还包括程控仪、手动触发器。手动触发器是一种手持式遥测器械，可使患者在症状性事件发生时或发生后即刻启动ICM记录心脏信息，临床医生可通过记录的信息确定症状是否与心脏事件相关，进而制定诊疗计划。
答
问
既然植入性心电监测在诊断晕厥上这么有用，为什么还有那么多不明原因晕厥？
ICM在不明原因晕厥诊断中的优越性不容否认，但目前其在临床应用中也具有一定局限性，包括：
（1）功能局限性，如：不能监测血压、只能记录单导联心电图。
（2）操作局限性：有创操作，要求一定硬件设备和技术人员。
（3）准确性局限性：可能记录到错误信号，装置监测结果存在假阳性可能等。
答
总而言之，ICM作为诊断不明原因晕厥病因的理想手段之一，弥补了既往心电监测领域的不足，在不明原因晕厥诊断方面应用前景广阔。当务之急是应当提高临床医师对ICM的认识和了解，积极推动其在临床工作中的应用。
本文作者：蒋巨峰指导老师：贾美君
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