近年来，颈动脉狭窄的发病率不断增高，中老年群体尤其明显。它在检查结果中的“常见”却与应该得到的“重视”程度不匹配。临床上，在脑梗的各种诱因中，颈动脉狭窄是最易被忽视的，但往往病情进展迅速。今天，我们请中医院血管外科中心主任、博士后导师舒畅和血管外科中心博士后陈冬来聊一聊颈动脉狭窄是怎么形成的，以及该如何治疗。
关联：三成脑梗由此引起
脑卒中是我国居民的主要死亡原因之一。年中国脑卒中防治报告指出，在脑卒中患者中，缺血性脑卒中（脑梗）占到74%，其中约三成的脑梗由颅外段颈动脉狭窄引起。
颈动脉视觉中国供图
颈动脉狭窄是颈部大动脉血管管壁变窄的一种疾病。先来了解一下颈动脉在人体内的工作原理。颈动脉在入颅前由一支分为两支：颈内动脉和颈外动脉。这两支血管分别把心脏的血液输送到大脑、头部和面颈部。
在颈动脉分为两支的部位，就如同河流由一条分为两条时一样，河水中的沙粒在此部位沉积容易形成沙洲，同理，血液中的各种细胞碎片在此部位容易沉积形成斑块。血液中的斑块聚集后就可导致血管变窄，临床上称之为“动脉硬化性狭窄”。若狭窄部位的斑块不稳定，发生脱落就会导致脑梗；时间一长，血管越来越窄，甚至完全阻碍血流通过，就可导致动脉完全闭塞，那么远端的颅内就没有血供了，从而导致更广泛的脑梗。
总的来说，颈动脉狭窄引起脑缺血的主要机制有3个：一是颈动脉狭窄导致脑组织低灌注（指微循环血液灌注在短时间内急剧降低，缺血缺氧）；二是斑块产生的微栓子或斑块表面血栓脱落引起脑血管栓塞；三是斑块破裂导致的急性血管狭窄或闭塞。
表现：偏瘫和失语最典型
颈动脉狭窄的症状是比较明显的。其临床表现主要来自于脑缺血，包括短暂性脑缺血发作、缺血性脑卒中和其他脑缺血症状。
其中，短暂性脑缺血发作表现为患侧颈动脉狭窄导致的短暂性偏瘫、失明、单眼黑矇、失语、肢体麻木、无力等，一般多在1-2小时内恢复。单纯的头痛、头晕、局部感觉障碍但不伴有上述症状时，不认为是短暂性脑缺血发作。
缺血性脑卒中表现为一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语等神经系统功能缺失症状。
其他脑缺血症状，如发生颈动脉重度狭窄或闭塞时，可表现为思维模糊、体位性眩晕、双目失明、共济失调（指人体姿势和运动发生的协调障碍）、头晕、眩晕等症状。
误区：无症状比有症状安全吗
对于颈动脉狭窄的病情轻重，我们有两种分类方法。
一是根据颈动脉狭窄的程度分为四级：①轻度狭窄：动脉内径缩小＜30%；②中度狭窄：动脉内径缩小30%-69%；③重度狭窄：动脉内径缩小70%-99%；④完全闭塞：动脉内径缩小＞99%。现实中，完全闭塞的病例较少。
二是根据有无脑缺血症状，分为有症状性和无症状性颈动脉狭窄。①有症状性颈动脉狭窄：6个月内有短暂性脑缺血发作、卒中或其他相关神经症状；②无症状性颈动脉狭窄：6个月内无上述症状。大部分患者有明显脑缺血的症状，若双侧颈动脉都发生狭窄，则脑缺血症状更严重。
颈动脉狭窄无症状，不意味着平安无事。一旦发生斑块脱落致脑梗，其后果不会比颈动脉狭窄有症状者好。因此，临床上对无症状的颈动脉重度狭窄者，也主张实行外科干预。
颈动脉视觉中国供图
治疗：窄到什么程度需要手术
颈动脉狭窄的治疗包括非手术治疗和手术治疗两种方式。其中，手术治疗是指颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）。
一般情况下，依据患者有无症状和颈动脉狭窄程度，医生会做以下建议。
对有症状性颈动脉狭窄患者：①颈动脉狭窄＜50%，推荐非手术治疗；②颈动脉狭窄50%-69%，优先考虑到治疗颈医院做颈动脉内膜剥脱术，当患者接受该手术的风险较高时（年龄＞80岁，有严重的心肺疾病、对侧颈内动脉闭塞、对侧喉返神经损伤、先前根治性颈部手术或放射治疗、CEA术后复发性颈动脉狭窄），则优先考虑做颈动脉支架成形术；③颈动脉狭窄70%-99%；无论患者有无临床症状和表现，都推荐做颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架植入术；④颈动脉完全闭塞时，考虑到再次开通颈动脉带来的脑血管再灌注损伤，推荐非手术治疗，同时，要特别注意保护好对侧颈动脉及双侧椎动脉的血液供应，靠这几支没闭塞的供应大脑的血管来代偿。
对无症状性颈动脉狭窄患者：①颈动脉狭窄＜60%，推荐非手术治疗；②颈动脉狭窄60%-99%，优先考虑做颈动脉内膜剥脱术，当患者接受该手术的风险较高时，可考虑做颈动脉支架成形术；③颈动脉完全闭塞时，推荐保守治疗。
总而言之，对有症状性颈动脉狭窄50%-99%，以及无症状性颈动脉狭窄60%-99%的患者，颈动脉支架成形术可以作为颈动脉内膜剥脱术的备选治疗方法。对于接受内膜剥脱术风险较高的患者，更适合接受支架成形术。
选择：放支架还是做内膜剥脱
作为近十年兴起的治疗颈动脉狭窄的微创介入手段，颈动脉支架成形术取得了与传统颈动脉内膜剥脱术相似的临床效果，具有创伤小、恢复快的优点。但我们在临床诊疗中发现，虽然都是在动脉里放支架，患者相对更容易接受心脏支架，对颈动脉支架顾虑颇多。的确，做这种手术有严格要求。
中国颈动脉狭窄诊治指南指出，颈动脉支架成形术的禁忌症包括：12个月内颅内自发出血；30天内曾发生大面积脑卒中或心梗；3个月内有进展性脑卒中；伴有较大的颅内动脉瘤、不能提前或同期处理；凝血功能障碍，对肝素及抗血小板药物有禁忌；心肺肝肾严重功能不全，无法耐受麻醉者；严重痴呆或患有严重的阿尔茨海默病；血管解剖不适合腔内治疗等。颈动脉支架成形术还有以下4种潜在并发症：心血管并发症、神经系统并发症、颅内出血、支架再狭窄。患者术后需进行严格的非手术治疗，定期复查，发现后及时处理。
虽然颈动脉内膜剥脱术也有类似并发症，但相较于颈动脉支架植入术，它具有远期疗效好、再次干预率低等优点，目前仍是基本的治疗方法。因此，只要患者身体条件允许，建议优先考虑颈动脉内膜剥脱术。
在颈动脉狭窄患者中，超过90%的病因都是动脉粥样硬化。我们建议大家平时注意预防及控制动脉粥样硬化的相关危险因素，如控制血压、血糖、血脂，以及戒烟、节酒、健康饮食、减肥和规律运动等。对符合干预指征且无禁忌的症状性颈动脉狭窄患者，推荐在症状发生14天内尽快接受干预。研究表明，这个时间窗将使患者最大获益。
颈动脉内膜剥脱术
这是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，预防由于斑块脱落引起脑卒中的一种方法，已被证明是防治缺血性脑血管病的有效方法。这种手术适用于已出现短暂性脑缺血、脑血栓等临床症状的患者。
颈动脉支架成形术
手术操作时在患者的股动脉做一个穿刺小孔，将保护装置透过导管送至颈部动脉，再置放支架，将已呈现硬化、狭窄的颈动脉部位撑开。这种手术是颈动脉内膜剥脱术的补充措施，适用于年长、不适合大型外科手术的患者。
来源北京日报客户端
记者汪丹
编辑：王海萍
流程编辑邰绍峰