#百里挑一#临床上有不少高血压患者说自己血压很难控制，吃了降压药也降不下来，属于顽固性高血压。其实，顽固性高血压，又称难治性高血压，是指服用了3种或以上合适剂量的降压药（包括一种利尿剂），血压仍未能达标。使用4种或以上降压药才使血压达标也属于顽固性高血压。顽固性高血压一般好发于高龄、肥胖、合并糖尿病或慢性肾病等人群。部分患者存在遗传方面的因素，多数患者还是应该积极寻找原因，再进行针对性治疗。徐医生归纳了一下，顽固性高血压常见的原因有以下七种。
1.假性难治性高血压
如果血压明显升高而没有出现靶器官损害，或者降压治疗后，在血压没有过度下降时，出现了头晕、乏力等低血压的症状，这时要考虑假性难治性高血压的可能，是否存在血压测量不准确或者白大褂高血压的情况。
血压测量不准确的原因，可能有袖带大小不合适，比如上臂围粗大者使用了普通袖带，或者穿着有弹性阻力的衣服测量血压，放气速度过快，听诊器塞到袖带内，听诊器向下压力较大等。
白大褂高血压：有些患者每次就诊时测量血压都高，可自己在家测量血压均正常，这时在排除血压测量不准确的前提下，应考虑白大褂高血压的可能，可做24小时动态血压监测明确。若全天平均血压＞/80mmHg，或白天平均血压＞/85mmHg，或夜间平均血压＞/70mmHg，则为高血压。
此外，患者服药依从性不好也是假性顽固性高血压的一个重要原因。高血压是一种慢性病，需要长期坚持服药，但经常碰到一些患者由于各种原因，自行减量或停药或间断服药的，影响了降压效果，从而诱发顽固性高血压的发生。
2.生活方式没有改善
高血压是一种生活方式病，不健康的生活方式不仅会引起高血压，还会影响降压药物疗效，导致血压难以控制。饮食方面，食盐摄入过多；生活方面，睡眠不足、精神压力大、大量饮酒、吸烟等、缺乏运动锻炼，体重超标等，都是顽固性高血压的常见原因。过度肥胖者血压更难控制。
3.降压治疗方案不合理
一线降压药有5类，联合治疗应结合患者自身特点，采用不同降压机理的药物联合。如果联合治疗方案选择不合理，或者某一种降压药物使用剂量偏小，或者在多种药物联合方案中没有使用利尿剂，一方面会影响降压疗效，另一方面药物的副作用增加，患者无法耐受，都会影响治疗的依从性，导致血压顽固难以达标。
4.其他药物干扰降压作用
同时服用可升高血压或干扰降压作用的药物，是血压难以控制的一个较为隐蔽的原因。如避孕药、糖皮质激素类药（强的松）、消炎止痛类药等，易诱发顽固性高血压。这些药物可以引起水钠潴留、血管收缩，导致血压升高。其中非甾体消炎止痛药还会影响降压药物的疗效，导致血压难以控制。
5.容量超负荷
饮食中钠摄入过多、肥胖、糖尿病肾脏损害和慢性肾功能不全时，通常都有容量超负荷，会导致体内血容量增加，引起血压升高，影响降压药的疗效，血压难以控制。
6.胰岛素抵抗
胰岛素抵抗是肥胖人群和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因。肥胖者体重减轻5KG就可显著降低血压，减少降压药数量。
7.继发性高血压
原发性醛固酮增多症、严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、慢性肾病、肾动脉狭窄等引起的高血压，若没有针对病因进行有效治疗，也会影响降压疗效，表现为顽固性高血压。
顽固性高血压多为慢性病程，如不及时治疗，容易导致靶器官的损害。因此，顽固性高血压患者应该初步完善以下检查：
抽血化验肾功能、电解质、血脂、血糖、血尿酸等，有助于明确高血压是否由肾脏疾病引起，判断高血压对肾脏的影响程度，是否存在其它心血管危险因素，如高脂血症、糖尿病、高尿酸血症等。
尿常规检查：明确无早期肾脏损害，以及是否伴有糖尿病等。
心电图检查：了解是否有心室肥厚、心脏扩大、心律失常、心肌缺血等高血压造成的心脏损害。
超声检查：心脏超声检查了解是否有心室肥厚、增大等高血压造成的心脏损害，评价心脏功能；肾脏超声检查有无肾实质损害；肾动脉超声检查有无肾动脉狭窄；颈动脉超声检查有无内膜增厚和动脉粥样硬化斑块。
如何应对顽固性高血压
改善生活方式是血压达标的基石
生活方式的改善有助于血压下降，血压达标。对于多数顽固性高血压患者，通过低钠高钾饮食、运动锻炼、控制体重、戒烟限酒（最好不饮酒）、规律作息、减轻心理压力、保持积极乐观的心态、减少或停止服用对血压有影响的药物，血压均可出现一定程度的降低。
合理调整降压药的种类和剂量，为首选的治疗方法
选择降压药物，要考虑血压水平、是否合并靶器官损害和其他相关疾如糖尿病、高血脂等，注意降压药物的适用人群和禁忌证，选择作用不同的降压药，并合理组合。常用的三联降压药组合是：普利或沙坦类＋地平类＋利尿剂（氢氯噻嗪/吲达帕胺），其中普利类和沙坦类二者是不能联用的。在此基础上，如果血压控制不理想，可考虑加用醛固酮拮抗剂（螺内酯）、α受体阻滞剂（哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪）进行治疗。如仍不达标，考虑中枢降压药，北京降压0号、复方利血平等药中含有。
手术治疗
近10多年来部分顽固性高血压患者，采用经皮导管肾动脉交感神经消融术，目前来看，降压效果还不稳定。
但是，对于肾上腺皮质肿瘤引起的醛固酮增多症或嗜络细胞瘤、主动脉缩窄以及肾动脉狭窄引起的高血压，可采用相应手术治疗，术后可能无需终身服用降压药。
还有部分由阻塞性睡眠呼吸暂停综合征引起的顽固性高血压，在予以手术或长期佩戴呼吸机治疗后，其血压可降至正常，也可停用降压药物。