病例导入
患者老年男性，因精神不振、四肢无力、10小时入院。
3.:50以"脑梗死"入院。入院完善颅脑CT：示脑缺血灶、脑萎缩。查体：T38.4℃，P70次/分，R18次/分，BP/91mmHg，神志清，精神欠佳，言语尚清晰。
18:00患者气喘加重，脉氧饱和度降至85%左右，心律次/分。听诊双肺可闻及干性啰音、大量水泡音。给予平喘、强心、降低心脏负荷治疗。转ICU治疗。入室后给予无创呼吸机辅助呼吸，持续多参数生命监测。
19:00患者气喘减轻，责任护士协助患者进食，护士将床头抬高时，自诉臀部疼痛，通知医师，反复追问病史，家属才告知医师患者入院前曾在楼梯摔倒，医师查看患者疼痛部位肿胀明显可触及波动感，可见皮下淤斑，未见明显皮肤裂伤，局部皮温高。
B超：脂肪肝，膀胱少量残余尿，左侧臀部皮下低回声
心肌四项(夜间)：肌酸激酶同工酶(夜):8.9ng/ml↑、肌红蛋白（夜）:.2ng/ml↑、肌钙蛋白Ⅰ（夜）:0.1ng/ml、N端脑利钠肽:.30pg/ml↑；血沉:44mm/h↑。
紧急请烧伤科医师会诊，给予局部皮下穿刺，可抽出少量陈旧性血性积液。并给予补液治疗，维持内环境稳定。
19:30患者家属同意后去手术室急行臀部清创+VSD负压吸引术。
22:35术毕安返ICU病房，给予呼吸机辅助呼吸，呋塞米注射液5mg/h静脉泵入。
3.30患者臀部软组织挤压伤、局部脓液坏死，尿量减少，且呈酱油色，患者尿量波动在30ml左右。肾功能异常，考虑急性肾损伤。家属同意行床边CRRT治疗。枸橼酸抗凝，治疗过程中患者生命体征平稳。
4.1心肌四项：心肌肌钙蛋白:4.82ng/ml;B型钠尿肽:pg/ml。
4.2停CRRT治疗，患者尿量波动在50-ml左右。
4.5患者神志转清，持续呼吸机辅助呼吸，行康复功能锻炼。
针对此患者我们该如何护理？
挤压综合征是指人体的躯干或者四肢，以及肌肉比较丰富的部位受到一些石块、土地长时间挤压，在挤压解除后身体出现了一系列的改变。临床上主要表现为明显的肢体肿胀、氮质血症、高钾血症以及急性肾功能衰竭为特点的临床症候群。
1、重症监护
①严密观察生命体征的变化，持续心电监护；给予6L-8L/min吸氧，防止缺氧引起能量代谢障碍、酸中*，进而导致多器官功能障碍。②病情观察：遵医嘱脱水、利尿、补充晶体和胶体，维持有效循环容量，观察用药效果，积极纠正休克。外周静脉补充营养需要，严格记录24h出入量，尤其是尿量的情况，监测肾功能，维持水、电解质及酸碱平衡。
2、心理护理
病人大多是急性创伤，突然面对严重损伤的大面积创面，情绪极为恐惧、忧虑、担心肢体功能能否恢复、医疗费用等，对病人的痛苦给予关心和体贴，使病人消除顾虑，增强战胜疾病的信心，配合治疗。由于CRRT是一长时间的治疗方式，病人长时间取同一体位而感到吃力和烦躁，可在不影响治疗的前提下根据病人情况适当改变体位，给予肢体按摩或与病人交谈，减轻其心理和生理上的负担和痛苦。
3、血液净化护理
CRRT目的不仅是为了纠正氮质血症、水中*、电解质失衡，更重要的是消除体内残留*性物质，以免残存*物进一步损伤肾脏，并使肾脏已造成的细胞损伤减轻，以利受损肾脏恢复。
观察要点
1.严密观察生命体征：持续监测患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度，密切观察患者意识变化。
2.液体的管理：准确记录出入量，保持出入量动态平衡至关重要。根据患者的心肺肾的功能和状态制定相应计划，正确设置血流量、每小时脱水量、置换液速率等。每小时统计出入量，根据病情及血流动力学监测指标及时调节各流速，达到良好的治疗效果。
3.血电解质和血气的监测：严密监测患者的血生化、血气分析等。对于病情稍稳定的患者在开始2h内必须监测一次，如无明显异常，可适当延长监测时间。
4.出血的预防和检测：密切观察患者各种引流、大便颜色、伤口渗血、术后肢体血运、皮肤温度、颜色等情况，严密监测凝血指标，及早发现并发症，调整抗凝用药及方法，避免引起严重出血并发症。
5.预防感染：严格无菌操作是预防感染的重要措施。血液的体外循环本身可成为细菌的感染源，管路、滤器的连接均是细菌入侵的部位，置换液的不断更换，也是引起感染的重要途径，处理这些接口时应严格无菌操作。应加强留置导管的护理，每日更换导管处辅料，用2%氯己定以导管出口处为中心，直径大于10cm，肉眼可见污染时及时更换。
6.血管通路的护理：每次治疗结束后严格消*接口处，正压封管，用无菌敷料覆盖，妥善固定，防止扭曲、污染、漏血。对凝血机制障碍，穿刺部位有渗血者，及时调节抗凝方式及补充凝血因子等，延长压迫止血时间。
7.其他疼痛、焦虑、隔离和各种机器噪声是危重患者每天面临的心理应激源，加之患者较长时间卧床接受治疗，所以护士应特别加强患者的心理护理、压疮的预防及护理。
术后护理
封闭式负压引流(VSD)是一种新型引流技术，是用医用泡沫材料包裹多侧孔引流管泡沫材料使引流管和被引流区与外界隔绝，且接通负压源形成一个高效引流系统，是处理创面的全新方法。VSD主要用于严重软组织损伤，此类创面常常合并大量渗出和(或)重度污染、大块软组织坏死，使用VSD可避免多次换药，给病人带来痛苦，它能使创面得到有效的覆盖和保护，降低再污染的危险。
引流管的护理
密切观察引流管的畅通情况，并注意观察及准确记录负压状况及引出液的性质和数量，记录后及时倾倒。若引流液量突然减少，揭除粘贴薄膜后，中心负压不下降或消失，这时，则要立即更换引流管，并用拱形的支架保护患肢创面及引流管，防止被服直接压近创面和引流管，同时也保护了薄膜。
创面的观察与护理
应用VSD不需要每天换药，一次封闭可以保持有效引流5d-7d，可减轻病人痛苦，降低医疗费用，减少医护工作量，护理方便。要尽量避免薄膜下积液，如果凹陷表示有效，如果恢复原状，表明膜下积液，负压失效，定期检查各接口是否松动，给予调整。皮肤粘贴薄膜时避免过度牵拉及反复粘贴，预防张力性水泡的发生。
做好重症监护，动态观察病情变化，积极治疗ARF，做好血液净化护理，恢复肾功能，加强心理护理、基础护理，预防感染。手术后应用VSD时，既可以引流出分泌物和坏死组织，同时又可以消除组织水肿，改善局部循环，刺激肉芽组织生长。根据病情特点，实施阶段化、个体化整体护理，促进患者康复。
参考文献：
[1]王芳,廖浩.CRRT在挤压伤致急性肾衰的早期应用及护理[J].浙江临床医学,,14(2):-.DOI:10./j.issn.8-..02..
[2]刘媛,任智慧,李杨等.危重患者行连续性血液净化治疗的护理要点[J].心理医生,,24(8):-.
[3]王光辉.VSD负压引流治疗1例严重下肢挤压伤的护理体会[J].河北医学,9,15(10):-.DOI:10./j.issn.6-.9.10..