ACC、AHA与多家组织联合制定的美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南一经发布就吸引了全世界的目光，引发广泛讨论，国内亦热议不断。我国不同领域专家如何看待美国新高血压指南的推荐？我们在临床实践中又该如何应用？《门诊》杂志特别医院老年内科刘梅林教授、中国医院内分泌科李玲教授、医院肾内科蔡广研教授，分别从不同科室角度出发，畅谈对美国新指南推荐的看法，并就老年高血压患者、合并糖尿病或肾病的高血压患者的治疗策略分享了自己的观点和经验。
对高血压诊断切点及靶目标值下调，不同科室持不同意见
《门诊》：ACC/AHA高血压指南将高血压诊断切点前移，并普遍下调血压靶目标值，从自己科室角度出发，您如何看待美国指南的这一推荐？
刘梅林教授：新指南下调靶目标值表明了美国各大学会更重视高血压综合管理的积极态度，有利于患者重视高血压的危害，加强包括生活方式在内的自我调整和治疗。但对老年高血压，若盲目遵循该指南，不一定获得期待的最佳获益。因为支持/80mmHg获益的证据非常缺乏，更多是专家理念起主导作用。新指南以SPRINT研究作为靶目标制定主要依据，但该研究采用患者使用电子血压计自测血压，排除了合并卒中、糖尿病、严重肾功能不全（eGFR20mL/min/1.73m2）、近期发生急性冠状动脉综合征、因心衰住院及立位一分钟SBP低于mmHg的患者，有别于现实世界中的高血压患者。此外，在临床工作中，老年患者以如此少（2.8种和1.8种）的降压药物达到试验治疗目标往往都是一般状况比较好的患者，研究与现实的差距必须考虑。
对老年患者，我本人比较反对不顾患者个体情况，一概将血压降至＜/80mmHg。若患者无太多合并症，一般状态良好，用两、三种药物就能降至/80mmHg，且患者耐受的前提下，降到/80mmHg可能对患者有益。但老年人尤其高龄老年人，若需要使用很多种降压药物降至/80mmHg，则并无获益证据。我们应顺应老年人个体特征，选择恰当药物，平稳降低血压，改善生活质量，实现长期靶器官保护。
李玲教授：ADA糖尿病诊疗标准推荐大部分糖尿病合并高血压患者以＜/90mmHg为目标；对CVD高危个体，在治疗负担可承受情况下，以＜/80mmHg为目标值可能是适当的。该推荐更能够让内分泌科医生接受，临床应该这么做，且现状也只允许我们这么做。糖尿病患者有很多治疗需兼顾，包括降糖、降压、降脂等，在已应用多种药物时，血压/80mmHg就启动降压药物治疗在临床难以实施。美国ACC/AHA指南/80mmHg的切点，我们认为有点拔高。对经济条件很好、疾病较单一且患者可接受的情况下，为追求更完美的结局，/80mmHg开始用药我不反对，但现实中这样的患者很少。目标值/90mmHg相对容易达到，但临床要降至该水平已经捉襟见肘，再去追求/80mmHg很难做到。
蔡广研教授：以往高血压指南，包括针对广泛人群的指南以及肾性高血压的指南，都基于尿蛋白水平设定了较为严格的血压控制标准，即尿蛋白越多，目标值越低。新指南将高血压诊断切点从/90mmHg下调至/80mmHg，肾脏病专家可能不像其他专业那么惊讶，因为临床上有显性蛋白尿肾脏病的高血压控制标准比普通高血压患者更为严格。研究发现，慢性肾病血压控制越严格，发展到终末期肾病的风险越低。尤其是青年肾病患者，严格血压控制与尿蛋白减少和肾功能保护有明确的对应关系。因此在患者耐受的前提下，兼顾其他系统器官情况，应逐步将血压控制得低一些。
老年患者治疗应以中国高血压指南为纲领，细节借鉴共识
《门诊》：与我国老年高血压诊断与治疗中国专家共识版相比，美国指南对老年高血压的推荐更为激进，临床医生对此应如何看待？
刘梅林教授：我国老年心血管领域一些临床经验丰富的专家以及一些跨学科如肾脏和内分泌领域专家都参与了该共识制订，着重回顾了国人临床研究证据，希望是对中国高血压指南的一个补充。共识与美国指南的不一致主要在于总体人群的降压目标，共识推荐老年患者基本目标是/90mmHg，对合并糖尿病或靶器官损害者，虽然证据并不充分，但考虑到近年高血压领域进展，基于希望患者得到更好保护，也以/90mmHg为第一目标，若能耐受，80岁以下老年患者可考虑/80mmHg，这实际上又与美国指南一致。另外，美国指南一线降压药物不再包括β受体阻滞剂，而我国共识考虑到老年人合并冠心病、心功能不全等多见，未将β受体阻滞剂排除在外。并且，共识对老年高血压特点做了界定，更注重个体化治疗，并格外强调了高龄老年人血压管理的注意事项，且内容更为简明，在临床实践中更容易落地。目前情况下，我们还是应该以中国高血压指南为纲领，细节上借鉴专家共识，这可能会对临床医生的实践有更大帮助。
降压治疗应重视靶器官保护已达成广泛共识
《门诊》：与其他科相比，内分泌和肾脏科医师一直以来都更为重视高血压的靶器官损害，美国新指南较以往指南更强调靶器官保护，您对此如何看待？
李玲教授：对靶器官的保护作用是指导临床用药的一个重要观念，也是在很多年前就已经得到临床医生认可的观念，选择降压药物时不只看重降压作用，还要看重器官保护作用。糖尿病肾病是内分泌科医生和患者时刻