主动脉弓部腔内重建术中，针对起自主动脉弓的异位左椎动脉（LVA）应尽量予以保留，以降低后续脊髓缺血和脑梗死等脑缺血相关并发症的发生率。年3月22日，在西北第十届主动脉疾病高峰论坛期间，汉中三二〇一医院的李强教授分享了1例有异位LVA的主动脉夹层腔内治疗病例的长期随访结果。
Clinic門诊腔内血管病例分享病例资料（女性，57岁）主诉：突发胸背部疼痛24小时。
现病史：入院前24小时休息时突发胸背部撕裂样疼痛，程度剧烈，伴胸闷、气短、出汗。
既往史：高血压病史10年，血压最高/mmHg，平时药物控制血压/80mmHg。
体格检查：体温36.7℃，心率88次/分钟，血压/95mmHg。
血常规：WBC11.5×/L，D-二聚体ng/mL。
肝肾功能、腹部超声、心电图等未见异常。
主动脉CTA：提示主动脉夹层StanfordB型。
术前评估术前CTA：
1、主动脉弓较陡峭。
2、左锁骨下动脉因夹层逆撕受累，左锁骨下动脉严重扭曲。
3、异位左椎动脉起自主动脉弓。
4、左颈总动脉（LCCA）-左锁骨下动脉（LSA）间距约7cm。
手术难点：
1、第一破口距LSA距离15mm，但是：
①主动脉弓较陡峭成角大。沿LSA开口远端释放支架，容易导致支架移位和支架裸区尖端远期损伤主动脉内膜发生意外。
②LSA因夹层逆撕受累，所以要获得足够锚定区的同时避免假腔逆撕形成A型夹层。
2、异位左椎动脉（LVA）起自主动脉弓，所以LSA要保留，同时尽量保LVA，进一步降低脊髓缺血和脑梗死的发生率。
3、左锁骨下动脉严重扭曲，开窗难度大。
4、LCCA-LSA间距约7mm。LVA夹在二者之间，位置尴尬。
方案对比开窗技术：
1、可以获得足够锚定区。
2、可同时保留LSA和LVA，但LSA腔内分支可能会积压LVA造成闭塞。
3、LSA严重扭曲，手术难度大。
4、LCCA-LSA间距不受制约。
单分支技术：
1、获得足够锚定区。
2、可保留LSA，但分支前缘无裸区，覆膜段可能堵塞LVA。可应对LSA严重扭曲。
3、LSA前缘规格有限，5mm过短，10mm可能影响LCCA。
手术方案经过方案对比和对患者具体病情分析，最终选择Castor?分支型覆膜支架：
1、可获得足够锚定区。
2、即可保留LSA，分支前缘覆膜段开窗，保证了LVA头向血流。
3、即可保留LSA，分支前缘覆膜段开窗，保证了LVA头向血流。
4、LSA前缘覆膜段选择5mm，不会影响LCCA血流。
手术过程手术过程（一）：术中造影与术前CTA相符。
手术过程（二）：开窗过程。
手术过程（三）：术后即刻造影，异位左椎动脉头向血流保留。手术结果满意。
术后随访CTA随访：
1、术前CTA（参照）。
2、术后1个月：头向血流完整保留，分支血管通畅，左椎动脉头向血流保留，手术效果满意。
3、术后4个月：左椎动脉头向血流依旧保留。
4、术后10个月：矢状位可见LCCA与LSA之下的左椎动脉闭塞，破口阻塞效果满意，假腔内血肿几乎完全吸收。
颈部血管超声随访：
1、术前：左侧椎动脉内径4.16mm，PSV52cm/s，EDV27cm/s；
2、术后1个月：左侧椎动脉内径3.57mm，PSV49cm/s，EDV23cm/s，收缩期与舒张期均录得正向血流频谱；
3、术后4个月：左侧椎动脉内径3.16mm，PSV38cm/s，EDV21cm/s，收缩期与舒张期均录得正向血流频谱；
4、术后10个月：左侧椎动脉内径3.07mm，腔内实性填充，未录得血流信号；
病例分析
患者随访期间未出现头晕等后循环缺血症状，结合左椎动脉血流消失的时间，考虑慢性闭塞。原因可能与开窗窗口对位准确性或后期支架的移位等因素导致，增大开窗范围、球囊后扩或分支支架植入等方式或许可以维持血流长期通畅性。术后抗凝＋长期抗血小板治疗也必不可少。
回看入口