大家好，我是一名肾内科医师，目前就职于医院肾内科。如标题中所谈到，如果一个病人在我这看病，不遵照医嘱，导致血压总是控制不好，我是会生气的。因为作为一名肾内科的专科医生，非常清楚血压与靶器官“肾脏”的各种利害关系，大家一定要谨记，高血压一旦累及肾脏，进入慢性肾脏病期，那肾功能将呈现不可逆转的变化。今天我就针对血压和肾脏的那些事，来和大家唠唠这是怎么一回事。
01病例分析
●我要介绍的这位患者是一位中年男性，个体经营户，对待事业是非常上进、拼搏的，虽说是小有成就，但却付出了健康的代价，40来岁就已经诊断了“高血压病”。在前期，他并不以为然，因为没有太多不适，觉得每天要吃高血压药非常麻烦，而且有时候因工作、应酬等原因忙起来也有忘记吃的情况，有些错误的生活方式依旧没有及时进行纠正，有一次在店里搬运货物时因头晕后摔倒在地，遂送至我院急诊。
好在没有出现脑出血，急诊血压非常高，但一查肾功能，发现肌酐已经达到umol/l上下，所以收住我科住院，待血压控制下来后最要紧的事情就是找出他肌酐升高的原因，但其小便化验出现是有微量白蛋白的，为排除是否同时合并其他类型的肾脏病，予以“肾穿刺活检”明确，最后肾脏病理报告单如下：
肾穿刺病理报告●结论：最后综合肾穿刺以及病史、其他化验检查还是考虑一个高血压引起的肾损害，但截至目前他的肌酐也没有恢复正常，所以进入了慢性肾脏病，好在现在也定时在门诊随访，血压控制在正常范围，及时进行了生活方式的调整，肌酐并没有进行性升高，这个病例就到此结束，当然今天我不是要讲他的，我就是以此病例抛砖引玉，告诉大家血压对于肾脏健康的重要性。
02高血压为什么会引起肾不好？
●概念
①注意了，高血压它其实不仅仅引起肾脏损伤，肾脏只是它众多靶器官的其中之一。像心脏、眼睛大脑都是它的靶器官，根源就在于高血压会对动脉造成损伤，如损伤血管的内皮系统，然后逐渐出现动脉粥样硬化。说白了，如果是心脏的冠状动脉受到影响，那心肌梗死会找上门，如果是大脑动脉出现受到影响，那脑梗死、脑出血会找上门，如果肾脏动脉系统受到影响，这也是我今天要和大家讲的内容。
②高血压肾损害我们又称之为“高血压性小动脉性硬化”。注意了，这是导致终末期肾脏病的重要因素之一，你别看肾脏这么小，但是它麻雀虽小却五脏俱全。因为肾脏内部是一个庞大的血管系统构成的，高血压性小动脉肾硬化主要是指弓形动脉、小叶间动脉、入球小动脉等，如果针对这些小动脉的硬化进一步来细分的话又分为良性小动脉性肾硬化、恶性小动脉性肾硬化两大种，临床上主要是以良性小动脉性肾硬化较为常见。
●良性小动脉性肾硬化
①前面我也提到，这是临床上最为常见的类型，所以这里我会重点为大家进行解释。这种因素就是由于长期的高血压没有控制好或者老年人血管老化所引起的，如同我上面讲到的那个病例一样。注意了，由于肾脏的细小动脉（入球小动脉、小叶间动脉、弓形动脉）内膜增厚、血管管狭窄，这样的直接后果就是导致肾脏出现“供血不足”，那供血不足会怎么样，说的通俗一点就是缺血性肾病，就如同脑动脉供血不足引发大脑出现功能问题，，如果出现了缺血性肾病，你还是没有检查，还是没有重视，那疾病就继续进展，晚期开始出现肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化，这些专业名词可能比较抽象不好理解，我就告诉大家就是肾脏的功能逐渐丧失，到最后没有功能了，也就是到尿毒症了。
②这种类型比较多见于中老年人，有长期缓慢进展的高血压病史，注意长期、缓慢两词，前面我讲到，肾脏的小动脉缺缺导致肾脏供血不足，动脉是干嘛用的呢，其中之一就是运送氧气，好了，肾脏由于供血不足开始出现缺氧，其中最为敏感、反映最大的就是肾小管，它一旦缺血缺氧，临床上就可以出现夜尿增多、低比重尿、低渗透压尿等远端肾小管浓缩功能受损的表现，如果此时你还是全然不知，自为晚上小便增多是前列腺增生引起的，那疾病继续进展，合并缺血性肾小球病变时，就会出现蛋白尿、红细胞及管型，最后肾小球的滤过功能进行性下降，当肾小球完全没有滤过功能时，也就是上面我讲到的尿毒症了，知道原因了其实就简单了，积极稳妥的控制高血压就是治疗良性小动脉性肾硬化的关键，高血压的良好控制就可以有效的降低终末期肾脏病的发生率。
●恶性小动脉性肾硬化
这种在临床上并没有良性小动脉性肾硬化常见，我就不一一展开来分析了，我概括性的告诉大家，高血压还有一种特殊类型，就是恶性高血压，它可不是缓慢的引起肾功能损伤，而是导致肾功能急剧恶化，它所破坏的肾小动脉其实也是那几大种，但是它是引起这些小动脉出现纤维素样的坏死，呈现典型的“葱皮样改变”，然后血管管腔狭窄，蛋白尿、血尿会进展很快，肾功能急剧下降，一般在发病数周到数月内便可以进展至尿毒症，医院时已经是肾功能的晚期，直接需要接受透析治疗。
03高血压引起肾脏损害时具体有哪些表现？
●夜尿增多：这一点其实上面我已经提到过，出现这个症状主要就是我们的肾小管受到了损伤，正常的成人每日的尿液一般在ml上下，而且白天的尿量肯定是要占大部分的，夜间的尿量则是占小部分，我拿全天ml的尿量做参考，如果夜间排尿增多，超过ml,或者夜间的尿量与白天的尿量相近或者超过了白天的尿量，这种情况就可以称之为夜尿增多，如果去化验尿常规会提示低比重尿、低渗透压尿等。
●蛋白尿：说到高血压引起的蛋白尿，和肾病综合征引起的蛋白尿又有所不同，高血压肾损害早期蛋白尿一般不多，以微量白蛋白尿为主，解小便时可表现为泡沫增多，经久不消退，注意了，如果一个人高血压患者出现蛋白尿，在排除其它引起肾损伤的因素下，就直接提示高血压已经引起的肾脏损伤，蛋白尿就是证据，当然有条件的话最好是做24小时尿蛋白定量或者晨尿白蛋白/肌酐比值是最好的，如果是随机就做一个尿白蛋白/肌酐比值也可，如果疾病进展快或者比较久了，蛋白漏出的比较多，还会出现肢体、眼睑浮肿。
●肌酐升高：这点我想应该不需要我过多赘述，肌酐升高提示肾脏有问题我想大部分人都清楚，正常情况下我们的肌酐是保持在一个正常范围内的，但是当你的肾小球滤过率下降了，说白了也就是肾功能受到影响了，它就无法让更多的肌酐随着尿液排出体外，这时候化验肾功能自然就可以看见肌酐升高了，这也预示着出现功能肾单位的丢失以及不可逆的组织损伤（继发性局灶肾小球硬化）。
●其他表现：如一些非特异症状，乏力、纳差、恶心、呕吐，血压不好控制，随着肾小球滤过率持续下降，出现贫血，钙磷紊乱，肾脏逐渐萎缩，皮质变薄，皮髓质分界不清，B超提示慢性肾病图像等。
04怎么判断是高血压引起的肾损害还是肾损害引起的高血压呢？
●这个问题我觉得值得思考，因为当一个人同时有肾功能不全、又有高血压，你怎么就敢断定是高血压引起的呢，说不定先有肾功能不全再引起肾性高血压呢。一般来讲，除非是恶性高血压，原发性高血压病是很少出现明显的蛋白尿的，大家请注意明显二字，而且血尿也比较少见，肾功能减退首先从肾小管的浓缩功能开始，肾小球滤过功能仍可长期保持正常或者增强，直到后期血肌酐才逐渐上升。如果是肾实质性高血压，往往在发现血压升高时已经有蛋白尿、血尿、贫血，肾小球滤过率下降，而且肾性高血压的血压一般都比较高，而且比较难控制，像原发性高血压性肾损害一般有以下条件：
①有确切和持续高血压病史
②高血压的发病年龄虽在25-45岁之间，但病程往往在10年以上，年龄越大，发病率越高，出现临床症状年龄一般为40-60岁
③同时会伴有高血压其他脏器的损害，如左心室肥厚，眼底血管病变
④突出的表现就是我上面提到的肾小管功能损伤，夜尿增多，尿渗透压降低，尿浓缩功能降低，少量蛋白尿，肌酐缓慢上升等。
⑤注意了，高血压性肾损害的诊断我们还是以临床表现为主，通常不会像肾病综合征一样常规进行肾穿刺活检，只有在不能排除肾小球疾病伴肾性高血压时才会考虑进行穿刺活检。
05该怎么应对高血压引起肾损害？
●注意了，这可是本文的重中之重，我前面之所以苦口婆心的对发病机制、临床表现、病理表现等啰嗦这么多，就是为了让大家明白治疗的重要性，为什么要积极治疗，如果不积极治疗会有什么后果。言归正传，既然是高血压引起的肾损害，要想延缓肾病的进展，那就是抓住核心，积极有效的控制高血压，如下：
①如果你是非糖尿病慢性肾脏病非透析成人患者，你的降压目标值就是尿白蛋白＜30mg/d，把血压控制≤/90mmhg；尿蛋白为30-mg/d，将血压控制≤/80mmhg；尿蛋白＞mg/d,则将血压维持在/80mmhg即可。
②如果是糖尿病慢性肾脏病非透析成人患者，降压目标值就是尿白蛋白＜30mg/d，将血压控制≤/90mmhg；尿蛋白＞30mg/d，则将血压控制≤/80mmhg。
●在高血压药物的选择上，无明显禁忌症情况下个人建议优先选用RAS系统抑制剂（即ARB/ACEL类药物，如厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦、贝那普利、福辛普利等）。这也是这个疾病治疗的首选药物，因为这类药物不仅仅可以降压，还具有很高的肾脏保护作用，但是血压不达标，可以在这个基础上再加用其他类型的降压药物，但是无论是采取单药治疗还是联合用药，血压控制达标都是第一位。
●最后就是保持健康的生活方式，如果是肥胖者，那就必须减轻体重，这可是危险因素，尽量将体重指数（BMI）控制在25以下，在饮食上，必须无条件遵从低盐低脂饮食，建议控制在6g/d以下，像腌制食物、方便面等食物盐分是非常高的，我不建议食用，每日膳食中脂肪量应控制在总热量的25%以下，其次，有吸烟的戒烟，有饮酒的最好戒酒，不要问为什么，这是疾病要求必须如此，然后就是适当的进行体育锻炼，如慢跑、游泳、太极拳均可，难的是持之以恒，调整好自己的心态，减轻精神压力，保持心理平衡。
作者寄语：笔者目医院肾内科，熟悉并掌握肾内科常见病、多发病的诊治。业余时间爱好进行健康科普，现在正式开始在百家号进行创作，一方面自己可以进行总结，另一方面可以帮助到大家。以后会定期更新肾内科以及其他内科系统的健康知识，如果喜欢作者的创作方式、创作内容，就帮忙点个