摘要
该病例为有症状的主动脉瓣钙化伴重度主动脉瓣狭窄的老年男性患者，术前心脏瓣膜团队已充分评估患者是否适合经导管主动脉瓣置换术及其入路。该病例的髂动脉、股动脉、降主动脉等有多处重度狭窄、斑块，故选择颈动脉入路经导管主动脉瓣置换术。术后患者症状明显改善，随访至今，一般状况良好，日常活动无胸闷、气短等症状。目前临床上经颈动脉入路应用相对较少，但相信随着更多临床研究结果的公布，经颈动脉入路在经导管主动脉瓣置换术中的应用会越来越普遍。
病例介绍
患者，男，72岁，因“反复活动后胸闷、气喘4年，加重1周”于年2月20日医院。入院前4年患者开始每于冬春季节或受凉后出现反复咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，伴活动后胸闷、气喘明显，曾于外院就诊诊断为慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡，未予特殊治疗。1周前患者着凉后出现咳嗽咳痰加重伴有气喘，咳中等量白色粘痰，夜间无法平卧入睡，不动即喘，无畏寒发热，无胸痛医院就诊，因诊断出重度主动脉瓣狭窄，拟行经导管主动脉瓣置换术（transcatheteraorticvalvereplacement，TAVR），患者拒绝手术治疗，予抗血小板（阿司匹林肠溶片mg，每早一片）、调脂（匹伐他汀钙片2mg，每晚一片）、利尿（呋塞米20mg，每早一片；螺内酯20mg，每早一片）、改善心肌代谢（硝酸异山梨酯片5mg，早中晚各一片）等治疗后病情较前稍好转，患者于3月10日要求出院，出院后因病情无明显好转，患者与家属协商后同意行TAVR，为行TAVR于3月19日第2次前医院就诊拟行TAVR。患者有“高血压病”病史10余年，未规律用药，未监测血压；患者有“慢性阻塞性肺疾病”病史4年，未正规诊治；吸烟40余年，吸烟指数年支。
入院体格检查：体温36.3℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min，血压/74mmHg（1mmHg=0.kPa），发育正常，营养一般，神志清，精神萎，桶状胸，叩诊呈清音，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心前区无异常隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线上，心率80次/min，律不齐，可闻及早搏，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。入院后（3月19日）急查血常规示红细胞3.24×/L，血红蛋白g/L，白细胞2.52×/L，中性粒细胞1.34×/L，血小板60×/L。心肌酶谱示乳酸脱氢酶.00U/L，肌酸激酶.00U/L，心肌损伤标记物示肌钙蛋白Ⅰ测定（免疫荧光法）0.ng/mL，肌红蛋白.30ng/mL，肌酸激酶同工酶2.69ng/mL，N末端B型钠尿肽原.00pg/mL。凝血检查示血浆纤维蛋白原1.82g/L，血浆凝血酶原时间13.4s，凝血酶时间21.10s，D-二聚体0.mg/L。生化检查示白蛋白30.50g/L，球蛋白36.10g/L，白球比值0.84，钾2.81mmol/L，钙2.04mmol/L，降钙素原0.10ng/mL。甲状腺功能示游离三碘甲腺原氨酸2.99pmol/L，游离甲状腺素15.79pmol/L，促甲状腺激素2.mIU/L。
患者第1次入院前，年2月16日胸部CT示双肺多发结节，右肺下叶结节较大，较大者直径约16mm，考虑占位可能，肺气肿，慢性支气管炎，肺大泡，纵隔及两侧肺门多发淋巴结部分钙化，右侧胸腔少量积液，心影增大，心包少量积液，升主动脉增宽。常规心电图示窦性心律伴房性早搏，左心房肥大，左心室肥大，ST-T改变。2月17日超声心动图示主动脉瓣钙化伴重度狭窄，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，少量心包积液，主动脉瓣于收缩期前向血流流速增快，最大流速约3.9m/s，最大跨瓣压差约61mmHg，连续方程测主动脉瓣开口面积约0.7cm2，左心室射血分数44%。患者第1次入院后，2月23日24小时动态心电图示窦性心律，房性早搏时呈房性早搏成对、短阵房性心动过速、二联律、三联律，偶发室性早搏时呈二联律、室性早搏成对、插入型，ST-T改变。2月28日冠状动脉CT血管成像示右冠状动脉优势型，左冠状动脉主干钙化斑块，管腔轻度狭窄，左侧回旋支近段钙化斑块，管腔轻度狭窄，近中段钙化斑块，管腔轻度狭窄，主动脉局部粥样硬化，升主动脉瓣钙化，升主动脉增宽，心包少量积液，纵隔及两侧肺门多发淋巴结部分钙化。2月28日多排螺旋CT评估示主动脉瓣膜二叶式畸形，左右之间可见钙化脊，轻度钙化，右冠状动脉高度可，左冠状动脉高度低，法式窦结构可，左心室大小尚可，心尖部局部心肌薄弱，升主动脉可见增宽，双股动脉、髂动脉可见多发斑块形成，局部呈重度狭窄（图1）。3月3日头、颈动脉CT血管成像示左侧椎动脉优势、颅内段增粗，动脉瘤可能，基底动脉、左侧椎动脉颅内段多发钙化灶，管腔轻度狭窄，双侧颈内动脉虹吸段多发钙斑，局限性狭窄，两侧颈内动脉起始部混合斑块，轻度狭窄，升主动脉管径增宽。综上考虑诊断：①重度主动脉瓣狭窄，室性早搏，房性早搏，心力衰竭，心功能Ⅳ级；②冠状动脉粥样硬化；③高血压病；④椎动脉瘤（颅内段）；⑤髂动脉狭窄；⑥慢性阻塞性肺疾病，肺占位性病变，双肺结节，肺部感染；⑦白细胞减少症，血小板减少症。
图1患者术前多排螺旋CT评估
a.主动脉瓣瓣环；b.左心室流出道；c.冠状动脉窦；d.主动脉窦管交界处；e.角度57°；f.左冠状动脉；g.右冠状动脉；h.髂、股动脉情况；i.升主动脉、颈动脉情况
术前心脏瓣膜团队讨论：①超声心动图提示主动脉瓣于收缩期前向血流流速增快，最大流速约3.9m/s，最大跨瓣压差约60mmHg，连续方程测主动脉瓣开口面积约0.7cm2，美国纽约心脏病协会心功能分级Ⅳ级，结合患者临床症状及相关检查有行主动脉瓣置换术的指征；②患者高龄、合并症多、心力衰竭严重，美国胸外科医师学会评分9.%，外科换瓣手术风险极大，患者拒绝外科主动脉瓣置换术，选择TAVR；③患者髂动脉及股动脉多处重度狭窄、斑块，不适合股动脉入路，需要从颈动脉入路，手术时间需要严格控制，长时间阻断颈动脉血流可能会导致脑供血不足，需注意引起脑血栓的可能；④围手术期药物治疗以抗血小板、抗凝、调脂、利尿、护胃、预防抗感染等为主；⑤患者白细胞、血小板减少，白细胞总数偏低，粒细胞数量不低，无发热，血小板计数大于50×/L，无出血现象，注意观察和复查；⑥患者有肺部结节、占位，双肺多发结节，其中一结节直径较大，3个月后复查胸部CT动态观察。
于年3月21日对患者行TAVR，手术过程（图2）：①静脉复合麻醉下，Seldinger法穿刺右颈内静脉，分别植入5F动脉鞘管及深静脉留置管各1根，经动脉鞘送入漂浮临时起搏电极，并将临时起搏电极送至右心室心尖部备用。以Seldinger法分别穿刺右股动脉、股静脉，分别置入6F动脉鞘。6F猪尾导管经右侧股动脉鞘送至主动脉窦处，行主动脉造影见主动脉瓣狭窄，轻度反流。②局部切开分离暴露左侧颈内动脉，穿刺置20F动脉鞘，在AL1造影导管（AL2造影导管未成功）引导下跨瓣导丝通过主动脉瓣口送至左心室，AL1造影导管交换为猪尾导管，测主动脉压力/75mmHg，左心室压力/22mmHg，将头端塑型后的超硬导丝经颈部猪尾导管送至左心室心尖部，23mm×40mmNumedZ-MED球囊在右心室次/min快速起搏下扩张2次，球囊扩张同时造影，无“腰征”和明显反流，撤出球囊。③选择29mmVenusA-valve人工主动脉瓣，沿导丝送至主动脉瓣位置，透视及造影观察，右心室次/min起搏下缓慢释放，撤出输送鞘，X线下见瓣膜膨胀不充分，用23mm×40mmNumedZ-MED球囊在次/min快速起搏下后扩张1次，撤出球囊，造影示瓣膜位置良好，未见反流。④再次送猪尾巴导管至左心室，分别测升主动脉及左心室压力为/70mmHg和/7mmHg，食道超声复查示瓣膜位置正常，启闭良好，未见瓣周漏及瓣膜反流，撤出猪尾导管，退动脉鞘，左侧颈动脉分层缝合，右侧股动脉及股静脉加压包扎，保留临时起搏电极，撤出食道超声，手术顺利，颈动脉阻断时间20min（图3）。
图2患者TAVR手术过程
a.AL1造影导管输送跨瓣导丝成功；b.球囊扩张主动脉瓣膜；c.人工主动脉瓣膜定位；d.释放人工主动脉瓣膜；e.术后造影；f.人工主动脉瓣膜位置良好。
图3患者TAVR术中食道超声
患者TAVR术后第4日（3月25日）行超声心动图示左心室射血分数46%，人工主动脉瓣收缩期前向流速正常，最大流速约2.0m/s，最大跨瓣压差约16mmHg，平均跨瓣压差约7.6mmHg。患者于3月29日出院，出院时一般状况良好，无胸闷、气短等不适。7月11日胸部CT示双肺多发结节，较大者位于右肺下叶，直径约16mm，与之前相仿。8月18日超声心动图示左心室射血分数51%，置换的主动脉瓣收缩期前向血流流速正常，最大流速约1.9m/s，最大跨瓣压差约14mmHg，平均跨瓣压差约6.6mmHg。随访至今，患者一般状况良好，日常活动无胸闷、气短等症状。
讨论
主动脉瓣狭窄是常见的心脏瓣膜病，出现症状后生存期通常为2～5年[1]，临床中常采用外科手术治疗，但如今TAVR已成为高手术风险严重主动脉瓣狭窄患者的替代疗法。经股动脉途径的TAVR是主动脉瓣狭窄患者优选的治疗方法，但临床中可能存在髂动脉或股动脉血管比较细小或者有严重病变的患者，因此无法选择此种途径作为TAVR手术的主要途径。经颈动脉途径TAVR是经股动脉途径TAVR的主要替代方法之一，对于主动脉瓣狭窄病变比较严重的患者，可以选择经颈动脉途径TAVR[2-4]。经颈动脉途径行TAVR时因颈动脉短且直，在释放的过程当中，需要调节支撑导丝以增加瓣膜的支撑力，从而调整瓣膜的最终深度。
许多研究表明，经颈动脉途径TAVR比经心尖或经升动脉途径更具安全性和可靠性[4-6]。Chamandi等[4]的研究表明经颈动脉途径TAVR安全可行，与不适合经股动脉途径的其他TAVR患者相比，在短期临床结局方面，如病死率、脑卒中和主要血管并发症等，有较高的临床价值；此外，经颈动脉途径与经心尖或经主动脉途径相比，大出血或危及生命的出血、新发心房颤动、急性肾损伤的发生率较低，住院时长较短。Overtchouk等[5]的使用EdwardsSapien3瓣膜的多中心注册研究显示，经颈动脉途径TAVR患者在30d时，病死率、大出血、新植入永久性起搏器以及脑卒中或短暂性脑缺血发作的发生率分别为3.2％、4.1％、16％和1.6％，提示使用EdwardsSapien3瓣膜的经颈动脉途径TAVR安全有效。上述研究均表明，当不适合经股动脉途径时，经颈动脉途径TAVR或可作为某些患者的一线疗法。
本病例为重度主动脉瓣狭窄患者，主动脉瓣膜二叶式畸形，具有一定代表性，术前心脏瓣膜团队已充分评估患者是否适合TAVR手术及瓣膜型号与入路，主要包括全身状况、超声心动图、头颈CT血管成像、冠状动脉CT血管成像、主动脉全程CT血管成像以及患者意愿等。本病例的髂动脉、股动脉、降主动脉等存在多处重度狭窄、斑块，故选择颈动脉入路，并初步选择26或29mmVenusA-valve主动脉瓣膜。鉴于经颈动脉入路有脑缺血、动脉损伤出血及狭窄等风险，长时间阻断颈动脉血流可能会导致脑供血不足，有发生脑血栓的可能，为了缩短颈动脉血流阻断时间，术前对患者进行了全面评估，请血管外科团队配合做好颈动脉切开分离缝合工作，严格控制手术时间，同时做好术中监测，术后及时评估有无大脑损伤，最终取得了手术的成功，且患者术后情况良好。
综上所述，由于我国人群中股动脉普遍偏细小，经常会发生经股动脉途径不适合的情况，经颈动脉途径的TAVR有较高的临床应用价值，前景广阔，相信在不久的将来，随着更多临床研究结果的公布，经颈动脉入路在TAVR术中的应用会变得越来越普遍。
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