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3大用药，一文搞定
慢性脑缺血（CCH）又称为“慢性脑低灌注”“慢性脑供血不足”“脑动脉硬化症”等。CCH是指整个脑组织的供血呈现出减少趋势而不是局灶性脑缺血，脑血流量（CBF）为25~45ml/gmin。
此病临床表现为头晕、头痛、头胀，头重脚轻，除动脉粥样硬化或动脉狭窄外，无局灶性神经功能缺损症状与体征，在影像学上无异常表现。
据流调统计，60岁以上人群CCH发病率约占70％，已成为危害中老年人健康的“隐形杀手”。CCH易引起急性短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗死和慢性进行性痴呆等致残、致死性脑血管病。因此，对CCH积极治疗是防治脑血管病一线、有效的必要措施。
在其治疗上，应根据病因及临床表现而选择不同的方案，如改善脑循环、控制血压、改善血管条件，根据头晕、情绪变化、记忆力下降等进行针对性的对症治疗等。因其主要病理机制为脑灌注减低，因此治疗多以改善脑循环为主。
本文将根据我国年发布的《慢性脑缺血临床诊治专家共识》[1]结合国内外近年来新的研究成果对CCH治疗用药给予总结，以供临床参考。
1
改善脑循环的治疗用药
01
长春西汀
多年来本药在许多国家被用于治疗脑血管病，可以有效地扩张脑血管，同时促进氧及葡萄糖的摄取来增加神经元细胞中腺苷三磷酸的产生，而改善脑组织代谢，进而增强脑组织对缺血缺氧损伤的抵抗力，改善脑血流状态，还可减少炎性介质释放而减轻脑组织炎症。
动物实验表明，长春西汀可减轻脑神经元损伤，从而改善CCH大鼠认知功能[2]。
02
尼莫地平
尼莫地平不仅能够增加脑循环血流量，还能对认知功能进行调节，具有一定的临床应用价值。尼莫地平可以增加脑部缺血区域血流灌注量，从而进一步减少局部的缺血缺氧，有效保护已受损神经细胞功能，改善患者认知功能。
尼莫地平是二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，临床常用于缺血性脑血管病的治疗，产生脑保护作用。动物实验表明[3]，尼莫地平预先给药可改善慢性脑缺血大鼠术后认知功能，其机制可能与抑制钙超载引起的海马神经元凋亡有关。
03
丁苯酞
丁苯酞是大脑保护剂，可以通过保护线粒体、改善血管内皮功能、解除微血管痉挛等增加脑局部血流量，将脑组织损伤进一步降低，在最大程度上保护和恢复脑神经的功能，还可以通过减少血栓的形成和缓解血管收缩而增加局部的血流量，减轻脑细胞损伤。
研究发现，使用丁苯酞是治疗CCH所致脑白质损伤和认知功能障碍的一种有前途的治疗方法[4]。
具体治疗上，可选用丁苯酞注射液或者丁苯酞软胶囊，用于治疗慢性头晕、认知障碍、共济失调的CCH，临床上具有良好的安全性和耐受性。有研究显示丁苯酞软胶囊治疗能够改善脑血流灌注，可提高脑动脉粥样硬化性狭窄所致脑低灌注[5-6]。
临床上采用丁苯酞联合尼莫地平治疗CCH患者取得了满意疗效[7]。用药方法：丁苯酞mg，po，tid，尼莫地平40mg，po，tid。21d为一个疗程。同时配合常规调脂、抗血小板、降压、降糖等治疗。
04
尼麦角林
尼麦角林能够阻断肾上腺受体，具有降低血管阻力，扩张血管壁、提升脑部血液供应量的功效。同时，尼麦角林还可用来治疗CCH导致的痴呆。
国内外学者已进行了多种相关研究，充分证实尼麦角林可有效治疗各类型痴呆，疗效确切，且安全性高[8]。这与尼麦角林可改变血液流变学参数，提升脑细胞供氧量，使脑细胞的新陈代谢加强、脑细胞功能得到良好改善有关[9]。
05
抗血小板治疗
临床确诊CCH患者，可酌情给予抗血小板聚集、抗凝、改善循环及脑代谢剂等治疗。可选用的药物众多，根据临床相应评估与实验室检查，并结合药物的有效药理作用机制酌情选择。
充分评估阿司匹林获益高于风险的情况下，推荐给予小剂量阿司匹林75~mg/d口服，也可以选用氯吡格雷75~mg/d，必要时可以使用实验室监测，对其进行更精确选用。
也可以选用新型抗血小板聚集药物替格瑞洛mg/d。对于不伴有心房纤颤的CCH患者不建议使用抗凝治疗，伴有心房纤颤的患者可考虑使用新型抗凝口服药物阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班、达比加群[1]。
2
针对其他致病因素的对因治疗用药
01
降压治疗
无降压禁忌证时，应将血压降至/90mmHg以下。在降压过程中遇到合并颅内大动脉狭窄的高血压患者可以缓慢、逐渐将血压降至/90mmHg以下。建议使用长效不易引起电解质紊乱及体位性低血压的药物如氨氯地平、厄贝沙坦、缬沙坦。
02
针对高同型半胱氨酸血症治疗
积极处理高同型半胱氨酸血症，防治动脉粥样硬化及痴呆，建议使用小剂量叶酸与B族维生素。
03
针对脑动脉血管粥样硬化及斑块治疗
有脑动脉血管粥样硬化者及并斑块形成者可酌情选择他汀类药物，积极降脂治疗也有利防治动脉粥样硬化，建议使用阿托伐他汀，或者瑞舒伐他汀，并注意监测肝肾功能与肌酶谱变化。
3
对症治疗用药
01
抗抑郁及改善认知药物治疗
CCH患者不但有认知方面的改变，也常有不同程度的抑郁表现。治疗选药常用如5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）类药物、胆碱酯酶抑制剂类药物及促进脑细胞代谢药物、胞磷胆碱等。
对于CCH主观症状的对症治疗上，还可选用盐酸氟桂利嗪胶囊、倍他司汀等改善头晕、头部昏沉感。
02
改善神经症状的治疗
目前，临床有研究表明依达拉奉右莰醇注射用浓溶液兼具抗氧化、自由基清除作用和抑制炎症反应、对抗谷氨酸兴奋性毒性作用，可改善慢性缺血所致的神经症状、日常生活活动能力和功能障碍，且安全性良好，可根据患者情况选择使用。
03
保护脑细胞治疗
艾地苯醌为辅酶Q10类似物，抗氧化作用强，具有保护神经细胞的作用。临床治疗中，作为神经保护剂。
艾地苯醌在CCH性头晕的治疗及预防中有重要作用，其不但能够抑制活性氧生成、降低氧化应激反应水平，避免脂质发生过氧化反应，同时还可以保护细胞膜及线粒体膜功能[10]。
另有单中心研究显示胞磷胆碱、尼莫地平、尼麦角林也具有脑细胞保护作用，临床上也可酌情考虑选用这些药物[11]。
奥拉西坦是一种新型吡咯烷酮类促智药物，药效为吡拉西坦的3~5倍，主要用于改善老年精神衰退、记忆衰退以及各种痴呆患者的记忆及学习功能。
临床治疗表明，奥拉西坦对CCH导致痴呆患者具有较为显著的治疗效果，具有改善患者精神状态的作用，用药安全[12]。
04
针对失眠患者的治疗
对于失眠的CCH患者，可以使用失眠量表评价后给予非苯二氮?类药物右佐匹克隆、酒石酸唑吡坦。记忆力明显下降，量表评分低的可以给予美金刚及多奈哌齐等治疗。
参考文献：
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[3]郭洋洋，张琦.莫地平预先给药对慢性脑缺血大鼠术后认知功能的影响.中华麻醉学杂志，，39（2）：-.
[4]HanQY.dl-3-n-butylphthalidepreserveswhitematterintegrityandalleviatescognitiveimpairmentinmicewithchroniccerebralhypoperfusion[J].CNSNeurosciTher，，25（9）：-.
[5]WANGS，MAF，HUANGL，etal.Dl-3-n-Butylphthalide（NBP）：APromisingTherapeuticAgentforIschemicStroke.CNSNeurolDisordDrugTargets［J］.；17（5）：-.
[6]崔丽英，刘秀琴，朱以诚，等.dl-3-正丁基苯酞治疗中度急性缺血性脑卒中的多中心、随机、双盲和安慰剂对照研究［J］.中华神经科杂志，5，38（4）：-.
[7]凌加平，钱迅.丁苯酞联合尼莫地平治疗慢性脑供血不足的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，16（19）：86-87.
[8]裴裴，卫汨．尼麦角林联合舒血宁注射液治疗眩晕症的临床效果及对TCD参数的影响[J]．中国医药导报，，11（8）：-．
[9]CUARTEROMI，DELAPARRAJ，GARCA-CULEBRASA，etal．Thekynureninepathwayintheacuteandchronicphasesofcerebralischemia[J]．CurrPharmDes，，22（8）：-．
[10]张申，赵丹鹏，刘扬，等．艾地苯醌对缺血性脑卒中后抑郁患者血清神经细胞因子、单胺类递质代谢及炎症反应的影响[J]中国老年学杂志，，36（15）：：-.
[11]XUJ，WANGA，MENGX，etal.EdaravoneDexborneolVersusEdaravoneAlonefortheTreatmentofAcuteIschemicStroke：APhaseIII，Randomized，Double-Blind，ComparativeTrial[J].Stroke，，52（3）：-.
[12]马玉朝.奥拉西坦治疗慢性脑缺血所致痴呆患者的疗效观察[J].现代诊断与治疗，，29（8）：-,.
本文首发丨医学界神经病学频道
本文作者丨药聊斋常怡勇
本文审核丨李土明副主任医师
责任编辑丨陆离先生向宇
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