导语：躁动一般发生在颅脑损伤的早期，多为颅内继发出血，血肿增大，脑组织缺血缺氧，脑微循环与脑细胞代谢障碍出现脑水肿，继而出现头疼、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高的表现。脑外伤恢复期精神障碍的发生与原发脑损伤的程度,特别是脑损伤的部位密切相关,其中以额叶、颞叶及多发性脑挫裂伤患者最易并发狂躁型精神障碍。出现精神障碍的最常见部位是颞叶,其次为前额叶及额叶眶部。
一．病案及病史经过：
患者李某某，男，49岁，患者家属诉年1月1日因头部外伤8小时，意识不清入院，无呕吐抽搐，急诊头颅CT诊断为：双侧额叶及颞叶脑出血，双侧大脑半球实质肿胀，蛛网膜下腔出血，额骨骨折。神志模糊，瞳孔左=右=2.5mm，格拉斯评分：E4V4M6。
护理经过：
1.入院患者烦躁，遵医嘱使用约束，遵医嘱予力月西30mg加生理盐水至50ml静脉泵入4ml/h泵入。21:43患者仍然烦躁，遵医嘱给予氯丙嗪25mg+异丙嗪25mg肌肉注射.RASS评分-4分。
2.1月2日留置胃管开始行肠内营养瑞代；1月4日患者呕吐，T38.1心率次/分，呼吸22次/分，立即停止肠内营养及胃肠减压。予以侧趴体位引流后及时吸出口鼻气道内呕吐物；
3.1月5日13:00置入鼻肠管继续行肠内营养。1月8日18:30患者腹胀硬如球，叩诊呈鼓音，腹内压监测值为25mmhg，腹部彩超提示：肠管胀气。
二．反思护理过程中的问题：
1.患者为何烦躁不安，如何评估？
2.烦躁的患者是否约束，约束的规范是怎么样实施？
3.患者由烦躁变为安静，就不用