原创武玉*常笑健康收录于话题#疾病防治个
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针对缺血性脑卒中的诊断和治疗，我们习惯用一种病因分型来对其进行分类，这种分型简单易用，对临床的治疗意义深远，叫TOAST分型。
分型方法是用影像学、实验室检查、症状、体征来进行快速、基础的诊断。其有几种，包括：
1、大动脉粥样硬化型。分四个亚型，原位血栓形成型、穿支动脉闭塞型、动脉栓塞型、低灌注型。
2、心源性脑栓塞。主要为心脏方面栓子脱落导致脑栓塞。
3、小动脉闭塞型。包括脑小血管病，腔隙性脑梗死。
4、其他原因导致缺血性卒中。包括感染、免疫病、高凝状态、血液系统疾病、肿瘤等。
5、病因不确定型。经过临床多方面检验，都没有找到病因。
我们今天要讲的是一类特殊类型的脑梗死。TOAST分型为第四类——其他原因型，血液病肿瘤，血管内淋巴瘤。
辛先生很在乎自己的身体，刚刚*务机关退休的他知道自己有高血压的毛病。春夏秋冬都很认真的测血压，认真吃药，生怕自己一疏忽发了中风。
然而上天好像跟他开了一个玩笑，年5月中旬，退休刚满一年的辛先生无明显诱因出现头晕，本以为休息两天会好转的，两天过去了，头晕的症状没有改善。辛医院。
医院里辛先生在做过头颅MRI后，被诊断为小脑多发梗死。真是怕什么，它来什么，怕中风，真的就来了中风。
辛先生为什么会发中风呢？
虽然辛先生有高血压，但控制良好。在基础疾病和疾病诱因方面辛先生并没有其他的问题。
不吸烟，没有糖尿病，没有风湿免疫疾病，不喝酒，发中风确实没有道理。
接下来临床医生需要对疾病进行诊治。
诊即诊断，对病因进行诊断。诊断就用到了我们上边提到的TOAST病因分型。治即治疗，有针对性的治疗一般在诊断明确的基础上。
辛先生被收入院，进了神经内科病房。在之后的住院期间内，可以做一系列的检查，确定脑梗死的病因，对疾病进行TOAST分型。
1、头颅MRI，可以确定梗死的范围，时间，程度，辛先生发病部位在小脑，急性期，散发病灶。
2、头颅MRA成像，该项检查可以观察到颅内所有大血管情况，排除动脉瘤、动静脉畸形、动脉狭窄或动脉粥样硬化情况。
3、头颅SWI序列，该项检查可以观察颅内小血管有无微出血。微出血的数量、大小等。
4、TCD血流成像及发泡实验，通过特殊类型彩超可以动态观察到颅内血流情况，对颅内动脉狭窄、高血压有很大的意义。
5、头颅CT，方便、快捷的对脑梗死和脑出血进行鉴别，一般怀疑脑梗死的病人去急诊第一个影像学检查就是头颅CT。
6、血管炎相关指标，包括血常规、血沉、尿常规，凝血、大便常规加潜血试验、免疫球蛋白、肝肾功能，电解质，抗核抗体，抗中性粒细胞胞浆抗体、补体、ENA等相关指标。
通过各类风湿免疫指标的筛查可以观察病人有无血管炎。鉴别因血管炎导致的脑梗死发作。
7、心脏筛查，包括心脏彩超、心电图、24小时动态心电图，发泡实验等，可以观察心脏各项指标，排除心源性栓子脱落引起的。
8、其他检查包括肺部ct，肿瘤标志物，脑DSA检查，蛋白c、蛋白s等。
我们的病人辛先生很认真的做了相关检查，结果均是阴性。
当所有检查都不能确定病因的时候，那么TOAST分型为第五型-病因不确定型。
辛先生的脑梗死并没有结束，在经过一轮治疗后，虽然头晕症状缓解，但在6月中旬又开始出现听力下降，8月中旬开始出现右侧手脚麻木、言语不清，9月份开始症状加重，到10月份出现复视和偏盲。
不断发作的脑梗死让辛先生和家属们都非常苦恼，再次筛查各项检查，也没有任何可以明确病因的突破口，直到建议他查PET-CT。
PET-CT是筛查肿瘤的一种特殊类型的影像学检查。
可以通过这项检查看出，辛先生的肝右叶、肾上腺、右侧肾脏、全身多发骨质可以看到FDG的异常摄取，高度考虑为肿瘤性病变。
而肾上腺活检也可以明确诊断疾病的类型为-高度侵袭性B细胞淋巴瘤。
至此，辛先生的诊断最后被确定清楚，本以为小小脑梗死，竟然背后隐藏着这样一个大boss-淋巴瘤。
TOAST分型为第四类——其他原因型，血液病肿瘤，血管内淋巴瘤。
血管内淋巴瘤是一种高度侵袭、预后不良的一类血液系统肿瘤，这种疾病多发生在中老年，临床表现多种多样，以人知功能下降、痴呆多见，其他比较常见的是多发卒中、晕厥、脑神经损伤，这些症状几乎都反应了一种临床特点——动脉血管堵塞。
目前治疗上需应用以恩环类药物为基础的联合化疗方案。可以达到或者部分缓解患者症状。
通过辛先生的病例，我们可以深刻领会到脑梗死病因学筛查的重要性。通过简单的TOAST分型，就可以来解释脑梗死的发病原因。
查找到病因后，医生也可以进行针对性治疗。越早发现，越早预防和治疗，相信疗效也就会越好。
本文图片来源：摄图网
作者介绍
武玉*
海*第九〇五医院
神经内科主治医师
简介：硕士研究生，毕业于泰山医学院影像医学与介入放射学，现任海*第九〇五医院神经内科主治医师，从事神经内科临床工作10年，缺血性脑卒中介入诊疗工作8年。
擅长：复杂脑血管病的诊断和治疗，对重症病人的抢救及康复也有独到的见解。
章悦主治医师
医院神经内科
简介：章悦，男，.07出生，年考入复旦大学医学院（原上海医科大学）七年制，年神经病学专业硕士毕业进入医院神经内科工作，年晋升为主治医师，年复旦大学上海医学院神经病学博士毕业。
专业方向：癫痫，神经遗传病及神经内科各类疑难杂症。医院神经科主治医师。