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TUhjnbcbe - 2023/8/16 20:26:00

1、古人对中风的认识

中风病由来已久,在古医籍中有着大量关于此病的记载,最早见于《*帝内经》,然《内经》初不以此命名,而称之为大厥、薄厥、煎厥等,如《内经》调经论曰:“血之与气,并走于上,此为大厥”,《素问·生气通天论》日:“阳气者大怒则形绝,血宛于上,使人薄厥”。

后世历代医家在前人基础上,亦对中风病的病因病机与治法做出诸多的思考与探讨发挥,如张仲景将其分为中经、中络、中脏、中腑,河间之风火(风标热本)论,东垣、景岳之气虚论,丹溪之湿热化风论,叶天士、张锡纯之肝阳化风论,王臣之气虚血瘀论等,前人的丰富经验对我们现代人论治中风有着重要的借鉴与指导作用。

2、现代医学对中风发病规律的认识

从现代医学角度来看,中风分为出血性脑中风与缺血性脑中风两大类,二者看似相反,其实早期发病机理是相同的,中风的患者大多伴随着长期高血压而且中风的发病和高血压有着密切的关系,所以,要想彻底搞清中风,需要先对高血压有一个深刻的认识。

我们认为,与心肾等器官的代偿期一样,血压升高也是人体的一种代偿现象,用来保证机体的正常运行高血压的发生应是部分组织缺血引起的,而血管狭窄与血液粘稠度的增高则是组织缺血的主要原因,其中血管内壁附壁血栓的形成和粥样硬化斑是引起血管狭窄是最常见的原因,胆固醇和甘油三醋等物质的升高则是血液粘稠度增加的最常见原因,以附壁血栓为例大量的附壁血栓引起血管狭窄,血供减少,机体的运行甚为精妙,组织器官等一旦供血不足,机体便会通过升高血压的方式代偿性的保证充足供血。

这种状态下,人体早期看似是健康无事的,然而,这种健康并不代表身体真的没问题,血管狭窄不除,代偿机制不止,血压便会长期居高不下,假如血栓持续增大,狭窄便进行性加重,血压亦会随之进一步升高,以保证充足血供。

血栓与高血压一前一后,并驾齐驱,任其发展,其结果只有两种,一者,血管虽窄,然而尚未完全堵死之前,血管却因压力过高而先行破裂出血此即出血性脑中风;二者,血管压力虽高,然不至于破裂出血,血管先因过度狭窄而堵死,此即缺血类脑中风。故而刘师认为,中风虽分两端,实则前期发病机理相同,皆源于组织缺血和缺血引起的高血压。

中医对中风发病规律的认识:从“诸风掉旋,皆属于肝处着眼。我们认为中风的发生与肝风内动有着密不可分的联系,所不同的是,中风发病应做一个过程理解,本于气虚,始于痰瘀、肝阳上亢,而显现与肝风内动,肝风只是本病表现于外的最后一个环节。

气虚则推动无力,在血则为瘀,在水则为湿为痰,瘀痰互结充于脉内,气血流行不但不畅,亦会相对不足,如此,肝之生气便会过度升发,以保证供血,此即肝阳上六(相当于高血压),痰湿瘀血与肝阳的出现虽是一前一后但二者的发展却是并驾齐驱的,二者不断向前发展便为肝风(肝风与肝阳上元本质上同体而异名,阳亢到一定程度而引起眩晕、半身不遂等风象时,我们便称之为肝风)的出现,中风(乃中肝风之意,突然出现眩晕、半身不遂等风象)的发生埋下了伏笔,此即中风发病的大致过程。

其于此,刘师对中风治法的理解亦与诸家有所不同,认为见风治风乃治标之法,补气活血化瘀,补气利湿化痰才是治本之策,而补气更是治本,经络自熄风汤,而治本之策,则应从王清任与朱丹溪二家寻求。

对王清任补阳还五汤的理解在治疗中风上,补阳还五汤的功效显著,我们临床善用补阳还五汤,然其与王氏对此方的理解却不甚相同。

“若元气一亏,经络自然空虚,有空虑之隙,难免其气向一边归并,王氏认为中风源于人体元气亏损至五成之后其余气难免归并一边,以至半身无气,而成半身不遂故而重用*芪补其亏损之五成元气。

而我们认为,*芪之功不在补元气,若果如此,方中何以不重用人参,而反重用*芪?况人参大补元气之力远甚于*芪,故而刘师认为,*芪之功在于大补肝气兼能升肝气,与偏于大补中气且无升举之力的人参不同,张锡纯亦有云:“肝属木而应春令,其气温而性喜条达,*芪之性温而上升,以之补肝,原有同气相求之妙用”,故而补阳还五汤中但用*芪四两,峻补肝气,输血上充脑部,且与当归配伍,成补血之意(当归补血汤)如此,脉络之中既不乏气血,且其气血,更有了上行之势,故此方于脑缺血类中风甚为有效。

此方之功大部分在此二味,至于方中轻用桃红地龙之类活血通络之品,我们的见解则是源于西医之解剖,认为但凡中风之人,血管内壁常有斑块附着,大约等同于中医瘀血痰浊之概念,而桃红地龙诸品正可以活动、疏松此类物质,况有芪归在前大补血管血流之势与量,以冲刷此类斑块,正如河道之淤泥骤逢大雨过后,河道水势滔天,河底疏松之泥安有不随大水逐流而去之理?

至于何以如此轻用,其意便在于活动疏松此类斑块,既要缓慢,又要小量,防止斑块大面积一次性脱落而形成栓子,随血游走至狭窄处发生堵塞。

另外,我们平时但用此方,初用*芪量不大,既效之后,逐渐加量,越是后期,用量越大!

皆因血管狭窄,尚未通畅,骁然补气补血,恐有河道决堤之险,既通之后,则水势越大越猛,河道越易通畅,故而后期*芪用量大。

对朱丹溪中风论的理解:“中风大率主血虚有痰,治痰为先,次养血行血”。

朱氏开篇第一句,便道出了治疗中风的原则性问题,中风虽主血虚(此处血虚,绝不可以大虚大赢之血虚理解,应以血中有痰,其血相对不足理解),然而不可先议补血,此与补阳还五汤初期不可重用*芪之意不谋而合,皆虑血行不畅,骤然大补恐有出血之祸。

故而朱氏主张先治痰,后养血行血,而不言治风,因痰浊既去,血行通畅充足,不治其风,而其风自灭。

以丹溪此论释瘀血,亦甚合理,故王氏治中风,亦丝毫不言治风。“半身不遂,大率多痰,在左属死血瘀(一作少)血,在右属有热,并气虚,左以四物汤加桃仁、红花、竹沥、姜汁,在右以二陈汤四君子等汤加竹沥、姜汁”。

朱氏论治中风,极有见地,既考虑了痰湿中风,又想到了瘀血中风,显然较王氏但主瘀血全面,然朱氏以四物汤加减治疗瘀血中风,显然较补阳还五汤疗效逊色,况且临证之际,本虚标实,痰瘀互结中风者远较单纯痰湿中风或者瘀血中风者多,故而刘教授将二者临证经验互相融合,补气活血化瘀,补气化痰利湿,用之临床,疗效显著。

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